ALLA XLIV EDIZIONE DEL 
                                   CERTAMEN CLASSICUM FLORENTINUM
                                                              FIRENZE 2018
(da compilare a cura dello studente)


Al Dirigente Scolastico del Liceo Galileo di Firenze 
Via de’ Martelli, 9
50129 FIRENZE

Il/La sottoscritto/a ………………………………………………………………………………………………………….

nato/a …………………………………………………………… il ………………………………………………………

studente del  liceo………………………………………………………………………………………………………….

con sede in ………………………………………………………………………………………………………………...

																																				chiede

di partecipare alla XLIV edizione del Certamen Classicum Florentinum che si svolgerà a Firenze in data 8 aprile 2018, e dichiara:
· di essere in possesso dei requisiti richiesti dal Regolamento;
· di aver letto con attenzione il bando per quanto concerne le modalità di svolgimento;
· di autorizzare, ai sensi della legge n.196/2003, il trattamento dei propri dati, immagini personali e testi per tutte le attività inerenti alla manifestazione.

Indirizzo:

via…………………………………………………………………………   n…………………………………………

città……………………………………………………………………………………………………………………..

tel…………………………………………………………… email……………………………………………………

data, ……………………………………………               
																																																	
Data di arrivo:.......................................
Pernottamento presso la famiglia di uno studente : 			1notte  …...             2 notti	…......			
		
Iniziativa organizzata dal Liceo “Galileo” 
(sabato 7 aprile nel primo pomeriggio)                                   si......     no.......			
			
								 								 								 								 								 								 								 								 								 
Firma
                                                                                  	       						                        ………………………………………………………………………..

							        		        		
Firma del genitore (necessaria se lo studente è minorenne)					                                						          					                                
………………………………………………………………………….